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ホーム >  暮らしの情報 >  健康・福祉 >  介護 >  介護保険に関する申請書

暮らしの情報

介護保険に関する申請書

資格・住所地特例関係

介護保険被保険者証等再発行申請書

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

介護保険施設入所・退所連絡票

 ・PDFファイルPDF(44.21 KB)
 WordファイルDOCX(15.30 KB)
 

要介護認定関係

介護保険要介護認定等申請書

介護保険要介護認定等変更申請書

提示依頼書(要介護認定等情報提供申出書)

PDFファイルPDF(47.25 KB)   (R3.4.1~) 
WordファイルDOCX(13.45 KB) (R3.4.1~) 
 

給付関係

居宅サービス計画作成 依頼(変更)届出書

介護保険福祉用具購入費支給申請書

介護保険住宅改修費支給申請書

介護保険給付費等受領委任払いに係る委任状(住宅改修・福祉用具)


高額介護(居宅支援)サービス費 支給申請書

介護保険負担限度額認定申請書

 令和3年7月31日までの書式
    令和3年8月1日からの書式
 

介護保険利用者負担額 減額・免除等申請書

介護給付費過誤申立依頼書

居宅介護支援費における特定事業所集中減算届出書

総合事業関係

介護予防・日常生活支援サービス事業所指定申請書

介護予防・日常生活支援サービス事業指定変更届出書

介護予防・日常生活支援サービス事業指定廃止・休止・再開届出書

介護予防・日常生活支援サービス事業指定更新申請書

介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード

平成30年10月~平成31年3月31日(CSVデーター)
 平成31年 4月~(CSVデーター) 
 令和元年10月~(CSVデーター)
 令和3年4月~(CSVデーター)
令和3年10月~(CSVデーター)

令和4年4月~(CSVデーター)

実地指導に関する提出書類について(居宅介護支援)
 

 以下の書類等により確認を行いますので、事前に自己点検を実施のうえ、ご用意願います。

 ・居宅介護支援「介護保険施設等自己点検一覧表」(Word)DOC(342.00 KB)
 ・居宅介護支援 「介護報酬(加算等)自己点検シート」(Excel)XLS(111.00 KB)

地域密着型サービス事業者の指定等について

 地域密着型サービス事業者の指定申請の手続きや変更事由が生じた場合の手続き等につきましては、以下の書類等により手続きをお願いします。

 ・指定申請書・付表(Word)DOC(614.00 KB)
 ・更新申請書(Word)DOC(60.50 KB) 


 
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お問い合わせ

保健福祉課 介護福祉グループ
電話 01392-2-2122

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