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ホーム >  暮らしの情報 >  健康・福祉 >  介護 >  介護保険に関する申請書

暮らしの情報

介護保険に関する申請書

資格・住所地特例関係

介護保険被保険者証等再発行申請書

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

介護保険施設入所・退所連絡票

 ・PDFファイルPDF(44.21 KB)
 WordファイルDOCX(15.30 KB)
 

要介護認定関係

介護保険要介護認定等申請書

介護保険要介護認定等変更申請書

提示依頼書(要介護認定等情報提供申出書)

PDFファイルPDF(47.25 KB)   (R3.4.1~) 
WordファイルDOCX(13.45 KB) (R3.4.1~) 
 

給付関係

居宅サービス計画作成 依頼(変更)届出書

介護保険福祉用具購入費支給申請書

介護保険住宅改修費支給申請書

介護保険給付費等受領委任払いに係る委任状(住宅改修・福祉用具)


高額介護(居宅支援)サービス費 支給申請書

介護保険負担限度額認定申請書

 令和3年7月31日までの書式
    令和3年8月1日からの書式
 

介護保険利用者負担額 減額・免除等申請書

介護給付費過誤申立依頼書

居宅介護支援費における特定事業所集中減算届出書

総合事業関係

介護予防・日常生活支援サービス事業所指定申請書

介護予防・日常生活支援サービス事業指定変更届出書

介護予防・日常生活支援サービス事業指定廃止・休止・再開届出書

介護予防・日常生活支援サービス事業指定更新申請書

介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード

平成30年10月~平成31年3月31日(CSVデーター)
 平成31年 4月~(CSVデーター) 
 令和元年10月~(CSVデーター)
 令和3年4月~(CSVデーター)
令和3年10月~(CSVデーター)

 


 

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お問い合わせ

保健福祉課 介護福祉グループ
電話 01392-2-2122

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