介護保険に関する申請書

資格・住所地特例関係

介護保険被保険者証等再発行申請書

• PDFファイル
• Wordファイル

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

• PDFファイル
• Wordファイル

介護保険施設入所・退所連絡票

 ・PDFファイル
 ・Wordファイル
 

要介護認定関係

介護保険要介護認定等申請書

• Wordファイル (R4.4.1~)

介護保険要介護認定等変更申請書

• Wordファイル (R4.4.1~)

提示依頼書（要介護認定等情報提供申出書）

・PDFファイル   (R3.4.1~) 
・Wordファイル (R3.4.1~) 
 

給付関係

居宅サービス計画作成　依頼（変更）届出書

• PDFファイル　(R3.4.1~)
• PDFファイル（同意書）
• Wordファイル (R3.4.1~)　
• Wordファイル（同意書）

介護保険福祉用具購入費支給申請書

• PDFファイル
• Wordファイル

介護保険住宅改修費支給申請書

• PDFファイル
• Wordファイル

介護保険給付費等受領委任払いに係る委任状（住宅改修・福祉用具）

• PDFファイル
• Wordファイル

高額介護（居宅支援）サービス費　支給申請書

• PDFファイル
• Wordファイル

介護保険負担限度額認定申請書

• Word表
• Word裏 
• PDF表
• PDF裏 

介護保険利用者負担額　減額・免除等申請書

• PDFファイル
• Wordファイル

介護給付費過誤申立依頼書

• PDFファイル
• EXCELファイル

居宅介護支援費における特定事業所集中減算届出書 PDFファイル EXCELファイル

総合事業関係

介護予防・日常生活支援サービス事業所指定等について

　介護予防・日常生活支援サービス事業所の申請の手続きや変更事由が生じた場合の手続き等につきましては、以下の書類等により手続きをお願いします。
 

• 指定申請様式・付表（Excel）

介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード

・平成３０年１０月～平成３１年３月３１日（CSVデーター）
・ 平成３１年　4月～（CSVデーター） 
・ 令和元年１０月～（CSVデーター）
 ・令和３年４月～（CSVデーター）
・令和３年１０月～（CSVデーター）
・令和４年４月～（CSVデーター）
・令和４年１0月～（CSVデーター）
・令和６年４月～（CSVデーター）
・令和６年６月～（CSVデーター）


 

実地指導に関する提出書類について（居宅介護支援)
 

　以下の書類等により確認を行いますので、事前に自己点検を実施のうえ、ご用意願います。

　・居宅介護支援「介護保険施設等自己点検一覧表」（Word）
　・居宅介護支援 「介護報酬（加算等）自己点検シート」（Excel）

地域密着型サービス事業者の指定等について

　地域密着型サービス事業者の指定申請の手続きや変更事由が生じた場合の手続き等につきましては、以下の書類等により手続きをお願いします。

　・指定申請様式・付表（Excel）